W szeregu dotychczas przeprowadzonych badań wykazano, że przestrzeganie diety ubogiej w FODMAP przyczynia się do złagodzenia objawów zespołu jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome, IBS) (1) a jednocześnie daje możliwość złagodzenie lub nawet całkowite wyeliminowania dolegliwości ze strony układu pokarmowego wywoływanych przez wysiłki o wysokiej objętości i/lub intensywności – takie przekonanie wspiera opis przypadku przedstawiony ostatnio w International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism (2). Przestrzeganie diety ubogiej w FODMAP może mieć jednak swoje wady, co sprawia, że w znacznej części przypadków warto rozważyć zastosowanie innych rozwiązań.

Zdjęcie: fotolia.com

Wspomniany opis przypadku jest niezwykle interesujące. Główny bohater – 31-letni mężczyzna, przygotowujący się do zawodów Ironman Melbourne 2016, zdecydował się przetestować działanie interwencji dietetycznej polegającej na modyfikacji spożywanych węglowodanów. W rzeczywistości interwencja polegała na eliminacji pokarmów bogatych w FODMAP – w celu zminimalizowania wystąpienia efektu placebo mężczyzna nie został jednak o tym poinformowany. Dodatkowo powiedziano mu, że interwencja może pogorszyć, poprawić lub nie mieć wpływu na funkcjonowanie układu pokarmowego. Wcześniej mężczyzna od dłuższego czasu borykał się z dolegliwościami ze strony układu pokarmowego, występującymi u niego zwłaszcza w trakcie i po długotrwałych lub wyjątkowo intensywnych wysiłkach. Rozwiązania jakie miał okazję przetestować przed wprowadzeniem interwencji (m.in. przestrzeganie diety bezglutenowej, unikanie ostrych przypraw i kofeiny przed wysiłkiem oraz niespożywanie napojów sportowych i wszelkich pokarmów w trakcie wysiłku) nie przyniosły pożądanych rezultatów.

Na początek w oparciu o kwestionariusze oceniono u niego częstość występowania (w skali od 0 – „nigdy” do 9 – „zawsze”) i nasilenia (w skali od 0 – „brak najmniejszych objawów” do 9 – „najgorsze, jakie kiedykolwiek miałem”) dolegliwości ze strony układu pokarmowego podczas stosowania diety zwyczajowej. W kwestionariuszach dolegliwości były podzielane na szereg kategorii: dotyczące górnego (m.in.: zgaga, wzdęcia, wymioty, nudności) i dolnego (m.in. skurcze w dolnej części brzucha, biegunka) odcinka przewodu pokarmowego. Wyniki wskazywały na występowanie umiarkowanych lub ostrych dolegliwości ( > 4).

Następnie przez kolejne 6 dni mężczyzna nadal przestrzegał diety zwyczajowej a jednocześnie wypełniał wspomniane kwestionariusze zawsze na koniec dnia oraz bezpośrednio po wysiłkach.

W kolejnych 6 dniach zastosowano właściwą interwencję żywieniową, podczas której mężczyzna przestrzegał diety ubogiej w FODMAP. Zadbano by objętość i intensywność treningów w tej fazie był zbliżona do występującej podczas przestrzegania diety zwyczajowej. W tej fazie mężczyzna również został zobowiązany do wypełniania kwestionariuszy dotyczących dolegliwości ze strony układu pokarmowego.

Przestrzeganie diety ubogiej w FODMAP w omawianym przypadku przyczyniło się do eliminacji dolegliwości ze strony układu pokarmowego zarówno w ciągu dnia, jak i po wysiłkach – oceniając nasilenie dolegliwości ze strony układu pokarmowego w obu przypadkach mężczyzna zaznaczył 0 – „brak najmniejszych objawów”. Mężczyzna opisał uzyskane rezultaty w następujący sposób: 

“symptoms were remarkably better compared to habitual period and were basically non-existent during exercise or during the day throughout the intervention period.”

Do produktów szczególnie bogatych w FODMAP, czyli fermentujące oligosacharydy, monosacharydy i disacharydy oraz poliole (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) należą:

Produkty zawierające znaczne ilości fruktozy: jabłka, gruszki, mango, nashi, arbuzy, puszkowane owoce oraz substancje słodzące, takie jak miód, fruktoza i syrop glukozowo fruktozowy.

Uwaga: niepożądane objawy może wywoływać również jednorazowa konsumpcja dużych ilości owoców innych niż wymienione, owoców suszonych i soków owocowych.

Produkty zawierające znaczne ilości laktozy: mleko krowie, kozie i owcze oraz lody, sery dojrzewające miękkie i niedojrzewające świeże.

Produkty zawierające znaczne ilości oligosacharydów: karczochy, szparagi, buraki, brokuły, brukselki, kapusta, koper włoski, czosnek, por, cebula, owoce persymony, pszenne i żytnie produkty zbożowe oraz warzywa strączkowe.

Produkty zawierające znaczne ilości polioli: jabłka, morele, awokado, wiśnie, owoce longanu, liczi, nashi, nektarynki, brzoskwinie, gruszki, śliwki, arbuzy, kalafior i grzyby oraz słodziki (m.in.: izomalt, maltitiol, mannitol, sorbitol i ksylitol) (3).

Lista produktów zawierających znaczne ilości FODMAP jest dosyć długa. Oczywiście w znacznej części przypadków nie ma potrzeby eliminowania lub ograniczanie spożycia wszystkim wymienionych produktów. Niemniej jednak niekiedy istnieje taka potrzeba. Warto wtedy zastanowić się czy wprowadzenie bardzo restrykcyjnej diety ubogiej w FODMAP jest rzeczywiście najlepszym rozwiązaniem.

Objawy typowe dla IBS często związane są z występowaniem przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (ang. small intestinal bacterial overgrowth, SIBO). W przypadku SIBO dochodzi do nadmiernego nagromadzenia bakterii w obszarze jelita cienkiego, co poza objawami typowymi dla IBS może prowadzić do nasilenia zmęczenia, objawów „brain fog”, ubytku masy ciała oraz niedoborów niektórych witamin i składników mineralnych. Przerost bakteryjny jelita cienkiego może być również powiązany z występowaniem niektórych schorzeń, włączając trądzik różowaty, fibriomialgię, otyłość i chorobę Parkinsona (4).

To prawda, że przestrzeganie diety ubogiej w FODMAP daje możliwość skutecznego trzymania pod kontrolą objawów SIBO. Natomiast dyskusyjne jest, czy przestrzeganie diety ubogiej w FODMAP pozwala na zmniejszenie liczby bakterii w obszarze jelita cienkiego w stopniu umożliwiającym ponowne wprowadzenie produktów bogatych w FODMAP. Warto mieć na uwadze, że FODMAP stanowią pokarm nie tylko dla bakterii w obszarze jelita cienkiego, ale również dla bakterii w obszarze jelita grubego – głodzenie tych drugich może mieć swoje konsekwencje. Z tych względów, gdy zachodzi konieczność eliminacji wielu produktów bogatych w FODMAP rozsądne jest podjęcie następujących kroków:

1) Przeprowadzenie diagnostyki SIBO. W tym celu pomocne jest wykonanie testów oddechowych, oceniających stężenie wodoru i metanu w wydychanym powietrzu po podaniu glukozy lub laktulozy. Pomiar stężenia metanu, a nie jedynie wodoru, jest szczególnie przydatny, gdy występuje tendencja do zaparć. Wtedy najczęściej w obszarze jelita cienkiego dochodzi do nagromadzenia bakterii produkujących metan (4).

2) Przy pozytywnym wyniku, pozbycie się SIBO jest możliwe przy użyciu antybiotyków. W szeregu badań wykazano, że rifaximina jest skutecznym i bezpiecznym antybiotykiem, który działa głównie na bakterie w obszarze jelita cienkiego. Niekiedy (zwłaszcza przy tendencjach do zaparć) skuteczność terapii wzrasta, gdy rifaximina stosowana jest razem z innymi antybiotykami (między innymi z neomycyną) (4). Alternatywę dla antybiotyków mogą stanowić naturalne substancje o działaniu przeciwbakteryjnym. Wśród szczególnie interesujących można wymienić substancje pozyskiwane z niektórych roślin, takich jak Boswellia serrata i Wormwood, a także kwas undecylenowy. Należy mieć na uwadze, że substancje te mogą również w znaczący sposób wpływać na profil mikroflory jelitowej. Dlatego najlepiej stosować je pod okiem osób mających większą wiedzę na temat ich działania. Przy pozbywaniu się SIBO pomocne może być również stosowanie niektórych probiotyków (zwłaszcza zawierających szczepy bakterii glebowych i bakterii z rodzaju Bifidobacterium). Wiele osób podczas stosowania wspomnianych antybiotyków i naturalnych substancji o działaniu przeciwbakteryjnym trzyma się kurczowo diety ubogiej w FODMAP – co wbrew pozorom może znacząco pomniejszać skuteczność stosowanej terapii. Głodzone bakterie wykorzystują szereg mechanizmów umożliwiających im przetrwanie (m.in.: przechodzą w stan hibernacji) – wtedy też znacznie trudniej jest je unieszkodliwić przy użyciu antybiotyków i naturalnych substancji przeciwbakteryjnych. W jednym z podcastów Revolution Health Radio zwrócił na to uwagę Dr. Mark Pimentel:

“(…) happy bacteria, happy and well-fed bacteria, are more sensitive to antibiotics and are easier to kill. What that means is that most antibiotics work on the replicating cell wall of bacteria. When bacteria are in hibernation, starving, distressed, they wall off, don’t replicate, and they just sit there, waiting for conditions to improve. That’s a survival mode. So when the bacteria are in survival mode, antibiotics won’t penetrate and won’t work as well.” 

3) Ponowne przeprowadzenie testów oddechowych w celu oceny skuteczności zastosowanych zabiegów.

4) Wprowadzenie rozwiązań zapobiegających nawrotowi SIBO. W przypadku pacjentów z IBS odnotowano obniżenie aktywność fazy III międzytrawiennych wędrujących kompleksów motorycznych (ang. migrating motor complex, MMC), co wiązało się dodatkowo z występowaniem SIBO. Faza III MMC to zespół regularnych fal ciśnieniowych, którego zadaniem jest usuwanie resztek pokarmowych z obszaru jelita cienkiego w okresie nocnym i międzyposiłkowym oraz zapobieganie przemieszczaniu bakterii z jelita grubego do jelita cienkiego (4). W tej chwili liczba badań określających skuteczność niefarmakologicznych metod zwiększających aktywność wspomnianych fal ciśnieniowych jest ograniczona, ale wśród zabiegów mogących mieć pewien potencjał można wymienić zabiegi stymulujące nerw błędny i sprzyjające poprawieniu funkcjonowania osi jelita – mózg. Biorąc pod uwagę, że niektóre zabiegi proponowane w tej kategorii (np.: płukanie gardła i praktyka mindfulness) są darmowe i/lub mogą mieć inne korzyści to warto dać im szansę, mimo, że w tej chwili liczba badań wspierających ich zastosowanie w omawianym zakresie jest ograniczona.

Na zakończenie podkreślę, że objawy typowe dla IBS mogą mieć inne przyczyny niż SIBO. Dlatego niekiedy wskazana jest szersza diagnostyka. 

Spis piśmiennictwa:

1) Dugum i wsp. (2016). Managing irritable bowel syndrome: The low-FODMAP diet. Cleve Clin J Med. 83:655-62. 

2) Lis i wsp. (2016). Case Study: Utilizing a Low FODMAP Diet to Combat Exercise-Induced Gastrointestinal Symptoms. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 26:481-487.

3) Magge i Lembo (2012). Low-FODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y). 8:739-45.

4) Rezaie i wsp. (2016). How to Test and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth: an Evidence-Based Approach. Curr Gastroenterol Rep. 18:8.